İçeriğe geçmek için "Enter"a basın

Primer Biliyer Siroz Tedavisi: Kaşıntı, Cerrahi, İlaçlar ve Yan Etkilerin Tedavisi – Tmaeq

Primer biliyer siroz (PBC) tedavisi hakkında bilmeniz gereken gerçekler

  • PBC, karaciğerde ilerleyici inflamasyon ve küçük safra kanallarının yıkımı ile karakterize kronik bir hastalıktır. Safra kanalları, yağın emilmesi ve atık ürünlerin ortadan kaldırılması için karaciğerden safrayı bağırsağa taşır.
    • Yetişkinlerin bir hastalığı olan PBC, kadınları erkeklerden daha sık etkiler.
    • PBC'nin nedeni, tek başına veya birlikte hareket eden otoimmünite, enfeksiyon veya genetik yatkınlığı içerebilir. PBC'li hastaların çoğunda antimitokondriyal antikorlar (AMA) adı verilen otoantikorların bulunması, genetik olarak yatkın bireylerde ortaya çıkan bir otoimmün hastalık kavramını desteklemektedir.
      • PBC'li hastalarda semptomlar ve fiziksel bulgular PBC'nin kendisine bağlı olanlar, PBC'deki sirozun komplikasyonları ve PBC ile ilişkili hastalıklar olarak ayrılabilir.
      • PBC'si olan kişilerde PBC geliştirme riski önemli ölçüde daha fazladır. başka otoimmün hastalıkları geçirmiş, sigara içmiş, çocukken tonsillektomi geçirmiş veya idrar yolu veya vajinal enfeksiyon geçirmiş kadınlar.
      • PBC'nin kesin tanısı için kriterler şunları içerir: kolestatik karaciğer kan testlerinin varlığı, titre 1:40'a eşit veya daha yüksek olan bir pozitif AMA ve tanı ile uyumlu bir karaciğer biyopsisi.
      • Tedavi edilmemiş PBC'nin doğal öyküsü onlarca yıl sürer ve dört aşamadan geçer. Sırayla, karaciğer kan testi anormallikleri veya semptomlarının yokluğunda AMA'nın pozitif olduğu bir klinik öncesi faz, karaciğer testleri anormal hale geldiğinde asemptomatik bir faz, semptomatik bir faz ve siroz komplikasyonlarının olduğu ileri bir faz vardır.
      • Her bir hastanın sonucu (prognoz) bir Mayo risk skoru hesaplamak için matematiksel bir denklem kullanılarak tahmin edilebilir.
      • Gebelik kadınlarda nadiren görülür Ancak PBC'li hamile kadınların çoğu normal bebek doğurmuştur. Hamilelik sırasında ursodeoksikolik asit tedavisinin cenine zarar verme olasılığı uzak ancak mümkündür.
      • PBC'nin kendisini tedavi etmek için kullanılan ilaçlar arasında en yaygın olarak ursodeoksikolik asit (UDCA), nadiren kolşisin (Colcrys) bulunur. ) ve bazen kortikosteroidler gibi bazı immünosupresif ilaçlar. UDCA en etkili ve güvenli tedavidir. Mayıs 2016'da FDA, PBC tedavisi için başka bir ilaç olan obetikolik asit (Ocaliva)'yı onayladı.
      • Tedavi edilebilecek PBC belirtileri şunlardır:
        • kaşıntı,
          • osteoporoz,
        • yüksek serum kolesterolü ve ksantomlar ve
        • yağ ve yağda çözünen A, D, E ve K vitaminlerinin emilim bozukluğu.
      • Komplikasyonlar
        • ödem ve asit,
        • varis kanaması,
        • hepatik ensefalopati,

      • hipersplenizm ve
      • karaciğer kanseri.
        Tedavi edilebilen PBC ile ilişkili hastalıklar
        • düşük tiroid fonksiyonu (hipotiroidizm),
        • sicca sendromu,
        • Raynaud fenomeni,
        • skleroderma,
        • çölyak hastalığı,
        • idrar yolu enfeksiyonları (İYE) ve
          • safra taşları.
        • c ileri komplikasyonları olan PBC hastaları iroz, şiddetli osteoporoz veya inatçı kaşıntı karaciğer nakli için uygundur. PBC'li hastalarda karaciğer transplantasyonunun sonuçları mükemmeldir.
        • PBC'deki araştırmaların amacı, küçük safra kanallarını tahrip eden ve daha sonra siroz oluşturan iltihabın yollarını daha iyi anlamaktır. başlatılır ve sürdürülür. Daha etkili tedavilere yol açan sonuçlara ulaşmak için hem kamu hem de özel sektörden daha fazla araştırma fonu gereklidir.
        • Karaciğer Hastalığı Belirtileri

          Karaciğer büyük bir organdır ve bir kişinin hastalık belirtileri yaşaması için önemli miktarda karaciğer dokusunun hasar görmesi gerekir. Semptomlar ayrıca karaciğer hastalığının tipine de bağlı olabilir.

          Semptomlar ortaya çıktığında şunları içerebilir:

          • Karnın sağ üst kadranda ağrı
          • Bulantı
            • Kusma
              • Sarılık (cildin sarı-turuncu tonu)
              • Kolay morarma
              • Yorgunluk
              • Zayıflık
              • Kilo kaybı
              • Nefes darlığı
              • )

              • Jinkomasti (erkeklerde meme büyümesi)
              • İktidarsızlık

              PBC'li hastalar için tedaviler nelerdir?

              PBC'li hastalarda kullanılan tedaviler alt bölümlere ayrılabilir:

              • PBC'nin kendisini tedavi etmek için kullanılan ilaçlar
              • PBC semptomlarına yönelik tedaviler
              • PBC komplikasyonlarına yönelik tedaviler
              • PBC ile ilişkili hastalıkların tedavileri
              • Karaciğerden safra akışını artıran ilaçlar
              • )Karaciğer nakli
              • Ursodeoksikolik asit (UDCA)

                PBC'deki safra kanallarının yok edilmesi, karaciğer hücrelerinde (hepatositler) belirli toksik safra asitlerinin tutulmasına yol açar. Bu toksik safra asitlerinin hepatositlerin ölümüne ve kademeli olarak karaciğer fonksiyon kaybına neden olduğuna inanılmaktadır. Ursodeoksikolik asit (UDCA, bu kimyasal adın kısaltmasıdır), normal hepatositler tarafından küçük miktarlarda üretilen, doğal olarak oluşan bir safra asididir. UDCA, ursodiol (Urso-250, Actigal ve jenerik preparatlar) olarak reçete edilebilir. Ağızdan alındığında, UCDA bağırsaktan emilir, hepatositler tarafından alınır ve işlenir ve safra ile bağırsağa geri taşınır. UDCA'nın PBC'de en az dört faydalı etkisi vardır:

                • Birincisi, hepatositlerden safra akış hızını arttırır, böylece kolestazla mücadele eder ve toksik maddeleri seyreltir. safradaki safra asitleri.
                • İkincisi, vücudun toksik safra asitleri üretimini engeller, böylece hepatositlerin daha fazla yaralanmasını önler.
                • )Üçüncüsü, apoptozu (genetik olarak programlanmış hücre ölümü) inhibe eder, böylece hepatositlerin ölmesini önler.
                • Dördüncüsü, karaciğerdeki bağışıklık tepkisini hafifçe inhibe eder, böylece muhtemelen immünolojik hasarı azaltır. safra kanalları ve karaciğer.

                Dört büyük ölçekli klinik çalışma, UDCA'nın etkinliğini ve güvenliğini aktif olmayan bir ilaçla karşılaştırdı. ilaç (bir plasebo). Bu kontrollü denemeler, karaciğer biyopsilerinde erken hastalıktan siroza kadar çeşitli doku anormallikleri (patoloji) bulunan hem semptomatik hem de asemptomatik hastalarda yapılmıştır. UDCA tedavisi, karaciğer kan testi anormalliklerinde iyileşme sağladı ve yüksek bilirubin, alkalin fosfataz,

                gama-glutamil transferaz (GGT) düzeylerini önemli ölçüde azalttı ) ve kolesterol. Ancak UDCA, yorgunluğu iyileştirmedi veya osteoporozu önlemedi veya iyileştirmedi ve kaşıntı üzerinde değişken bir etkiye sahipti. Dört denemeden üçü benzer bir UDCA dozu (günde vücut ağırlığının kg'ı başına 13-15 mg) kullandı ve toplam 548 hastanın analizi için birleştirildi.

                Birleştirilmiş analizin sonuçları, UDCA'nın karaciğer transplantasyonuna gerek kalmadan 4 yıla kadar tedaviden sonra sağkalımı önemli ölçüde artırdığını gösterdi. Dördüncü büyük ölçekli çalışma, daha düşük bir UDCA dozu (günde kg başına 10 ila 12 mg) kullanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları diğer üç çalışmanın sonuçlarından biraz farklıdır. Bu, esas olarak bilirubin seviyeleri 2 mg/dL'den az olan hastalarda UDCA tedavisinin bir faydasını gösterdi. Bununla birlikte, tek başına veya kombine olarak analiz edilen diğer üç çalışma, bilirubin hakkındaki bu gözlemi doğrulamadı. Aslında, bu çalışmaların her biri, ilerlemiş hastalığı ve yüksek bilirubin seviyeleri olan hastalar için aslında bir fayda gösterdi. Ayrıca, portal hipertansiyon gelişimi UDCA tarafından azaltılmıştır. Açık yararlar sağlamasına rağmen, UDCA tedavisinin öncelikle

                ilerlemeyi geciktirdiğini ve PBC'yi iyileştirmediğini belirtmek önemlidir.

                Karaciğer biyopsisinin evresi veya hastalığın doğal ilerleme evresi ne olursa olsun, anormal karaciğer testleri olan tüm PBC hastaları muhtemelen tedavi edilmelidir. UDCA ile. Doz genellikle günde vücut ağırlığının kg'ı başına 13 ila 15 mg arasında olmalıdır. Hastalar UDCA'yı klinik yararlarını etkilemeden tek doz veya bölünmüş doz olarak alabilirler. UDCA, uzun süreli kullanım için çok güvenlidir. Birincil yan etki, tüm UDCA'nın bağırsaktan emilmemesinden kaynaklanan ishaldir. İshal yaşayan hastalar, önerilen toplam günlük dozu korumaya çalışarak daha sık olarak daha küçük dozlar alabilirler. Öte yandan, ishali olmayan hastalar, yatmadan önce günde sadece bir doz (yine önerilen toplam doz) almak amacıyla doz başına daha büyük miktarlar almayı deneyebilir.

                SLAYT GÖSTERİSİ

                Sindirim Bozuklukları: Yaygın Kavram Yanılgıları
                Slayt Gösterisine Bakın

                Kolşisin (Colcrys)

                Kolşisin, iltihaplanmayı ve yara izini azaltan bir ilaç, öncelikle gutun neden olduğu artriti tedavi etmek için kullanılmıştır. PBC'de yapılan üç randomize, kontrollü çalışma, plaseboya kıyasla kolşisinin anormal kan testlerinin ilerlemesini orta derecede yavaşlattığını, ancak semptomları azaltmadığını veya karaciğer patolojisinin ilerlemesini engellemediğini (biyopsideki doku anormallikleri) gösterdi. Denemelerden biri aslında kolşisinin sağkalımı iyileştirdiğini öne sürdü. Bununla birlikte, kolşisin ile daha iyi hayatta kalma izlenimi kanıtlanmamıştır. Aslında, görünüşte iyileştirilmiş sağkalım, bu çalışmada aktif olmayan ilacı alan hastalar arasında beklenmedik şekilde yüksek bir ölüm oranına (ölüm) bağlı görünmektedir. Kolşisinin faydaları o kadar azdır ki nadiren tavsiye edilir.

                İmmünosupresif ilaçlar

                İmmünosupresif ilaçlar, örneğin kortikosteroidler, azatioprin, siklosporin

                ( Sandimmune, Neoral, Gengraf) ve metotreksat
                (Rheumatrex, Trexall) bağışıklık reaksiyonlarını baskılar. Bu ilaçlar, otoimmün bir hastalık olduğu konseptine dayalı olarak, PBC'yi tedavi etmek için teorik olarak çekici ajanlardır. Birkaç randomize kontrollü çalışma, PBC'de immünosupresif ilaçları test etmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmaların hiçbiri hastaların uzun süreli sağkalımını göstermedi.

                Kortikosteroidler

                Kortikosteroidler, örneğin,
                prednizon, prednizolon,
                ve budesonid
                (Entocort) başlatmayı engeller otoimmünite reaksiyonlarının sürdürülmesi için gerekli olan ilk tepkiler dahil olmak üzere bağışıklık tepkilerinin sayısı. 3 yıllık bir süre boyunca düşük doz prednizolon ile plaseboyu karşılaştıran randomize (tesadüfen tayin edilen) kontrollü bir çalışma yürütülmüştür. Bu çalışma, prednizolonun karaciğer fonksiyonunu iyileştirdiğini ve kemik inceltme veya demineralizasyon oranını önemli ölçüde artırmadığını gösterdi. (Osteoporoz, steroidlerin potansiyel bir yan etkisidir). Başka bir randomize çalışma, PBC'nin erken evrelerinde olan hastalarda UDCA ve plasebo ile UDCA ve prednizolonu karşılaştırdı. Karaciğer fonksiyonundaki iyileşme her iki grupta benzer olsa da, sadece UDCA ve prednizolon kombinasyonu, karaciğer biyopsilerinde belirgin iyileşme ile sonuçlanmıştır. Kortikosteroidlerin yararları, karaciğer biyopsisinde hastalığın erken

                evrelerinde olan hastalarda görülmüştür. Yine de, bu tedaviler tam bir remisyon veya iyileşme ile sonuçlanmadı. Ayrıca, bu denemelerin ne boyutu ne de süresi, karaciğer transplantasyonu olmaksızın sağkalım üzerindeki bir etkiyi belirlemek için yeterli değildi. Buna göre, tek başına veya UDCA ile kombinasyon halinde steroidlerin PBC'deki yararını ve güvenliğini doğrulamak için daha fazla veriye ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, bu çalışmalar, kortikosteroidlerin PBC'li hastalarda kemik hastalığı osteoporozunun hızlı ilerlemesine neden olacağına dair daha önceki bir görüşü çürütmüştür.

                Budesonid (Entocort)

                Budesonid karaciğerde daha hızlı işlenen (metabolize olan) bir steroiddir ve bu nedenle muhtemelen diğer steroidlere göre kemiğe daha az zarar verir. Bu ilaç, UDCA'ya yetersiz (olumludan daha az) yanıt veren PBC'li seçilmiş hastalarda incelenmiştir. Ne yazık ki, budesonid bu grupta etkisizdi. Aslında, osteoporozu önemli ölçüde kötüleştirdi ve PBC'nin ilerlemesini engellemedi. Buna karşılık, UDCA ve plaseboyu budesonid ve UDCA kombinasyonu ile karşılaştıran randomize bir çalışma, kombinasyonun daha etkili olduğunu gösterirken, kemik incelmesi (mineral yoğunluğu kaybı) iki grupta karşılaştırılabilir düzeydeydi. Ancak burada yine, bu kombinasyonun faydasını ve güvenliğini doğrulamak için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

                Azatioprin (Imuran)

                Imuran yeni lenfositlerin (beyaz kan hücreleri) üretimini engeller. bağışıklık tepkilerinde rol alır) lenfositlerin hücre bölünmesini (üremesini) bloke ederek. Bu eylemin sonucu, iltihaplanma bölgelerine giren yeni iltihap hücrelerinin sayısını azaltmaktır. Bununla birlikte, PBC'li 248 hastada azatiyoprinin inaktif bir ilaçla (plasebo) etkisini karşılaştıran büyük bir çalışma, hiçbir fayda göstermedi. Sonuç olarak, bu ilacın şu anda PBC hastalarında araştırma protokolleri dışında kullanılması önerilmemektedir.

                SORU

                Bağırsak düzenliliği, her gün bir bağırsak hareketi anlamına gelir.

                Yanıta Bakın

                Siklosporin (Sandimmune, Neoral, Gengraf)

                Siklosporin güçlü bir immünosupresif ilaçtır, siklosporin (Sandimmune, Neoral, Gengraf) öncelikle nakledilen organların reddini önlemek için kullanılır. İlaç, lenfositlerin bölünmesi (üremesi) ve inflamasyon oluşturması için gerekli olan önemli bir sinyalin üretimini engeller. Siklosporini inaktif bir ilaçla karşılaştıran 349 PBC hastası üzerinde yapılan büyük bir çalışma, siklosporinden bir miktar fayda gösterdi. Bununla birlikte, yüksek tansiyon ve azalmış böbrek fonksiyonunun yan etkilerinin sıklığı, bu ilacı uzun süreli kullanım için kabul edilemez kılmaktadır.

                Metotreksat (Rheumatrex, Trexall)

                Metotreksat hem bağışıklık sistemini baskılar hem de hücrelerin bölünmesini engeller. Bu ilaç, şiddetli romatoid artritte ve sedef hastalığı adı verilen immünolojik bir cilt hastalığında başarıyla kullanılmıştır. PBC'li hastalarda yapılan ilk sınırlı denemeler bir fayda göstermedi ve ciddi yan etkiler arasında ağız ülserleri, saç dökülmesi ve pnömoni yer aldı. Ek olarak, Avrupa'da PBC'nin metotreksat tedavisine ilişkin randomize, kontrollü denemelerin ön raporları, akciğerleri yaralayan bir pnömoni türünün beklenenden daha yüksek oranda olduğunu kaydetti. Ayrıca, yakın zamanda yayınlanan bir randomize, kontrollü PBC düşük doz metotreksat denemesi, altı yıllık bir süre boyunca ciddi toksisite göstermiştir. Şu anda, Amerika Birleşik Devletleri'nde tek başına UDCA'yı UDCA ve metotreksat kombinasyonuyla karşılaştıran büyük bir deneme devam etmektedir. Şu anda, klinik deneyler dışında PBC tedavisinde metotreksat kullanımını önermek için erkendir.

                Obetikolik asit (Ocaliva)

                Ocaliva, Mayıs 2016'da FDA tarafından, yetersiz yanıtlı erişkinlerde ursodeoksikolik asit (UDCA) ile birlikte PBC tedavisi için onaylanmıştır
                veya UDCA'ya karşı toleranssız veya UDCA'yı tolere edemeyen yetişkinlerde tek tedavi olarak. Bu tür hastalarda, yaklaşık %50'si karaciğer testlerinde bir iyileşme gösterdi. En yaygın yan etki, %50'den fazla hastada gözlenen kaşıntıdır. En sık görülen yan etkiler yorgunluk, karın ağrısı ve rahatsızlık, eklem ağrısı, boğazın orta kısmında ağrı, baş dönmesi, kabızlık ve kaşıntıdır.

                MedicineNet'in Genel Sağlık Bültenine Abone Ol

                Gönder'e tıklayarak MedicineNet'in Hüküm ve Koşullarını ve Gizlilik Politikasını kabul ediyorum ve herhangi bir zamanda MedicineNet'in aboneliklerinden çıkabileceğimi anlıyorum.
                Kaşıntı için kolestiramin (Questran)

                Kolestiramin, ağızdan alınan ve bağırsakta emilmeyen bir ilaçtır. İlaç, safradan gelenler de dahil olmak üzere bağırsaktaki maddelere bağlanır (bağlanır) ve daha sonra bunları vücuttan bağırsak hareketlerine çıkarır. Muhtemelen kolestiramin faydalıdır çünkü hem safra asitlerini hem de bağırsaktan kan dolaşımına emildikten sonra kaşıntıya neden olan tanımlanamayan maddeleri bağlar. Kolestiramin, kolestatik kaşıntısı olan çoğu hasta için en etkili tedavidir. Optimal etkiler için kolestiramin, bağırsaklara safra akışının en yüksek olduğu zaman yemeklerle birlikte alınmalıdır. Safra kesesinde gece boyunca depolanan safra bu sırada salındığından, safra kesesi olan hastalarda kahvaltı ile birlikte biraz daha büyük bir doz önerilir. kolestiramin de ilaçlara bağlanabilir. Bu nedenle diğer ilaçların kolestiraminden bir saat önce veya iki saat sonra alınması önemlidir. Normal doz kahvaltıda 8 gram, öğle yemeğinde 4 gram ve akşam yemeğinde 4 gramdır. Kolestiramin sıvılarda iyi çözünmez ve yutulduğunda genellikle kumlu bir his verir. Ancak gazlı içeceklerde karıştırmak bu sorunu azaltabilir.

                Kolestiraminin başlıca yan etkisi kabızlıktır. Kabızlık, ilacın, aksi takdirde dışkıyı yumuşatmak için kolonda daha fazla su bulunmasını sağlayacak olan safra asitlerini bağlaması nedeniyle oluşur.

                Ters reaksiyonlar

                • Böbrek fonksiyon bozukluğu
                • Titreme
                • Yüksek tansiyon
                • Diş eti hiperplazisi
                • Başka bir safra asidi- Kaşıntıyı gidermek için denenebilecek bağlayıcı ilaç colestipol'dür (Colestid).

                  Kaşıntı için rifampin

                  Bir antibiyotik olan rifampinin (Rifidin) başlangıçta tesadüfen kolestaz nedeniyle kaşıntıyı iyileştirdiği bulundu. Daha sonra, rifampin ile aktif olmayan bir bileşik (plasebo) arasında çapraz geçişi içeren PBC hastaları üzerinde yapılan bir çalışma, rifampinin günde iki veya üç kez alınan 150 mg'lık bir dozda kaşıntıyı azalttığını gösterdi. Bu ilacın etkili olması bir aya kadar sürebilir, ancak daha uzun sürmemelidir. Bu nedenle bir ay sonra ilaç etkili olmazsa kesilmelidir. PBC'li tüm hastalar bu ilaçtan fayda görmez.

                  Rifampinin çalışma şekli tam olarak anlaşılamamıştır. Hepatositlerde teorik olarak bu hücrelerdeki safra asidi ortamını değiştirebilen biyokimyasal yolları indükleyebilir. Rifampinin yan etkileri arasında bilirubin yükselmesi, koyu renkli idrar, hepatit (daha nadiren), kan trombositlerinin sayısında azalma (kesik bir yüzeyden kanamayı durdurmaya yardımcı olan küçük elementler) ve böbrek hasarı bulunur. )İtibaren

                  Kaşıntı için opiod antagonistleri

                  Opiyat narkotikleri (morfin gibi) alan bazı hastalarda kaşıntı geliştirmesi, kolestazdaki kaşıntıya vücudun doğal opiyatlarından kaynaklanabileceği hipotezine yol açmıştır, endorfin denir. Bu hipotezi test etmek için, kaşıntısı olan PBC'li hastalar, opiyatların bir antagonisti (aksiyona karşı hareket eder veya etkisini bloke eder) olan oral ilaç nalmefen ile tedavi edildi. Kaşıntı 9 aylık bir süre içinde düzeldi. Bununla birlikte, opiyat antagonisti ile tedavi edilen bazı hastalarda, doğal endorfinleri inhibe edildiğinde, çok hoş olmayan opiyat yoksunluğu semptomları gelişti. . Bu nedenle, bu ilaç PBC'de uzun süreli kullanım için uygun değildir. Nalokson (Narcan) adı verilen intravenöz opiat antagonistini inaktif intravenöz sıvılarla karşılaştıran kontrollü bir çalışma, naloksonun PBC hastalarında kaşıntıyı iyileştirdiğini gösterdi. Nalokson damardan verilmesi gerektiğinden, uzun süreli kullanım için de uygun değildir. Kaşıntılı PBC hastalarında yapılan küçük, randomize, kontrollü bir çalışmada. Hastaların %50'sinde kaşıntıyı iyileştirdi ve afyon yoksunluğu semptomlarına neden olmadı. Naltrekson, muhtemelen kaşıntının en şiddetli olduğu gece uyku yeteneğini geri kazandırarak yorgunluk ve depresyon semptomlarını da iyileştirdi. Bununla birlikte, güvenliğini, ne kadar süre verilebileceğini ve hastaların nihayetinde etkilerine tepkisiz (refrakter) hale gelip gelmeyeceğini değerlendirmek için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır.

                  Kaşıntı için kömür hemoperfüzyonu

                  Kontrolsüz çalışmalarda şiddetli kaşıntısı olan PBC'li hastalara plazmaferez adı verilen bir prosedür uygulandı. (Kontrolsüz çalışmalar, tedavinin diğer tedaviler veya plasebolarla karşılaştırılmadığı çalışmalardır.) Bu prosedürde, kan vücuttan çıkarılır ve kanın sıvı fazı (plazma adı verilir) kan hücreleri ve trombositlerden ayrılır. Plazma daha sonra aktif kömür içeren bir kolondan süzülür. Son olarak plazma, kan hücreleriyle yeniden karıştırılır ve damardan hastaya geri verilir. Buradaki fikir, kömürün, kaşıntıya neden olan plazmadan bazı bileşik veya bileşikleri (henüz bilinmeyen) çıkarmasıdır. Anekdot olarak, birçok hasta günlerden aylara kadar değişen süreler boyunca kaşıntıdan kurtuldu. Bununla birlikte, (diğer tedaviler veya plasebolarla karşılaştırıldığında) hiçbir kontrollü çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle, bu prosedür hala deneysel olarak kabul edilir ve sıklıkla kullanılmaz.

                  Osteoporoz ilaçları

                  Osteoporoz için genellikle önerilen tedavilerin PBC'li hastalarda osteoporozu tatmin edici bir şekilde tedavi edip edemeyeceği veya önleyip önleyemeyeceği henüz net değildir. Bununla birlikte, diyette yeterli kalsiyum ve D vitamini sağlamak mantıklıdır. Kalsiyumun bağırsaklardan emilimi için D vitamini gereklidir. Süt veya yoğurt gibi süt ürünleri yiyerek veya diyete 1000 ila 1500 mg kalsiyum karbonat ekleyerek yeterli miktarda kalsiyum alınabilir. Toz istiridye kabuklarından hazırlanan kalsiyum karbonat, tezgahtan satın alınabilir. Genellikle günlük multivitaminde bulunan ekstra D vitamini günlük ihtiyacı karşılamaya yeterlidir. Cildin güneş ışığına maruz kalması vücuttaki D vitamini üretimini de artırır.

                  PBC'li postmenopozal kadınlar için östrojen ile hormon replasman tedavisi azaltabilir. osteoporoz riski. Oral formda veya deri yoluyla östrojen emilimine izin veren bir yama olarak bulunan östrojen, PBC'li kadınlar için güvenlidir. Bununla birlikte, meme kanseri olan postmenopozal kadınlarda, kanserin olası bir nüksetme riski nedeniyle östrojen replasman tedavisinin kullanımı hakkında bir tartışma olduğunu unutmayın. Progestin ile uzun süreli östrojen kullanımının
                  sağlıklı kişilerde koroner kalp hastalıkları, felç ve pulmoner emboli riskini artırması konusunda da endişeler vardır. menopoz kadınlar. Bu nedenle östrojen kullanıp kullanmama konusunda doktora danışıldıktan sonra kişiye özel karar verilmelidir. PBC'li hastalarda kemik yoğunluğunu korumak için östrojene başka bir alternatif, osteoporozun önlenmesi için FDA onaylı ilaçlar olan bifosfonatlardır. Osteoporoz için diğer ilaçlar (örneğin florür veya kalsitonin) kullanılarak PBC'de kullanımlarını önermek için çok az çalışma yapılmıştır.

                  Yüksek serum kolesterolü ve ksantomların tedavisi

                  PBC'li hastalarda kandaki yüksek kolesterol seviyeleri yaygındır ve ksantomlar (ciltte sarımsı sert nodüller olarak görünen yağ birikintileri) oluşur. yüksek kolesterolü olan hastaların yaklaşık %25'inde. Düşük kolesterol içeriğine sahip diyetler, bu hastalarda serum kolesterolünü tutarlı bir şekilde düşürmez, çünkü PBC'li hastalarda karaciğer tarafından kolesterol üretimi uyarılır. Genellikle kaşıntıyı tedavi etmek için kullanılan oral ilaç olan kolestiramin, aynı zamanda serum kolesterol seviyelerini orta derecede azaltabilir.

                  Klofibrat (Atromid), bu hastalarda kolesterol seviyelerini yükselttiğinden (düşürmek yerine) PBC'de yükselmiş serum kolesterolünü tedavi etmek için kullanılmamalıdır. Ayrıca bu ilaç ksantomaları kötüleştirebilir ve kolesterol içeren safra taşı oluşumuna neden olabilir. İki çalışma, UDCA tedavisinin serum kolesterol seviyelerini önemli ölçüde azalttığını ve ksantomalı hastalarda kullanılması tavsiye edildiğini göstermektedir. Statinler adı verilen yeni bir ilaç sınıfı, kolesterol ve daha az derecede trigliserit oluşumunu engeller. Bununla birlikte, statinlerin güvenliği ve etkinliği, PBC'de yeterince araştırılmamıştır. Statinlerin yaygın yan etkilerinden biri karaciğer hasarıdır. Bu nedenle karaciğer hastalığı olan bir kişide kullanımları bir doktor tarafından dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir.

                  Yağ ve yağda çözünen vitaminlerin (A, D, E ve K) malabsorpsiyonunun tedavisi

                  Diyet yağının azaltılması, yağ malabsorpsiyonu (yağın zayıf emilimi) için tercih edilen tedavidir. Bağırsakta). Buradaki fikir, diyetteki yağ alımı azaltılırsa, bu yağın daha fazlasının emileceğidir. Düşük yağlı diyetin amacı, yeterli beslenme için yeterli yağ sağlarken, yağ emiliminin neden olduğu ishali hafifletmek olacaktır. Bu diyet yardımcı olmazsa, orta zincirli trigliseritler (MCT) adı verilen özel bir yağ takviyesi alınabilir. . MCT, çoğunlukla uzun zincirli sıradan diyet yağı tarafından sağlanan kalorilerin %60 kadarını değiştirebilir. trigliseritler. MCT, emilimi için safra asitleri gerektirmeyen ve aslında normal diyet yağından daha kolay emilen özel bir yağ preparasyonu türüdür. Daha önce belirtildiği gibi, yağ emilim bozukluğu olan PBC hastaları da çölyak sprue için test edilmelidir.

                  PBC'li hastaların mineral içermeyen bir multivitamin takviyesi almaları önerilir. yağda çözünen vitaminlerin diyet alımını artırmak için. Safra kanallarından bağırsağa akan safra asitlerinin miktarları marjinal ise, int Yağda çözünen vitaminlerin estinal absorpsiyonu, takviyelerle bile yeterli olmayabilir. Bu durum için iki strateji mevcuttur. İlk olarak, hastalar Liqui-E'yi yemekle birlikte alabilirler. Liqui-E, diyette veya multivitamin preparatlarında diğer yağda çözünen vitaminlerin emilimini artıran, E vitamini içeren, reçetesiz satılan bir sıvı preparattır. İkincisi, yağda çözünen A ve K vitaminleri ayda bir kez kas içine enjeksiyon yoluyla verilebilir. Bununla birlikte, hamile kalabilecek kadınların doğum kusurlarına neden olabileceğinden A vitamini enjeksiyonu almamaları gerektiğini unutmayın.

                  Ödem ve asit tedavisi

                  Sirozlu hastalarda tuz ve su tutulması ayak bileklerinde ve bacaklarda şişmeye (ödem) veya karın (asit) yol açabilir. Diüretikler, idrara tuz ve suyu atarak sıvı tutulmasıyla mücadele etmek için böbreklerde çalışan ilaçlardır. Diüretikler spironolakton (Aldactone) ve furosemid (Lasix) kombinasyonu çoğu insanda şişliği azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. Diüretiklerle tedavi sırasında, diüretik dozlarının güvenli olup olmadığını belirlemek için kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin serum düzeylerini ölçerek böbrek fonksiyonunu izlemek önemlidir. Bazen, diüretikler işe yaramadığında, sıvıyı doğrudan karından çekmek için uzun bir iğne kullanılır (parasentez adı verilen bir işlem).

                  Varis kanamasının tedavisi

                  Özofagusta veya üst midede büyük varisler (damar şişkinliği) gelişirse veya varislerden herhangi bir kanama olayı meydana gelirse, doktorlar varisler için özel tedavi düşünmelidir. . Beta blokerler olarak adlandırılan bir sınıfta yer alan bir ilaç olan propranolol (Inderal) ile tedavi, sirozlu hastalarda ilk kanamayı veya varislerden yeniden kanamayı önlemede etkilidir. Ancak bu ilacın sirozu olmayan portal hipertansiyonlu hastalarda kanamayı önlediği kanıtlanmamıştır.

                  Önlemek veya tedavi etmek için başka yöntemler de mevcuttur. varisler. Bu yöntemler şunlardır:

                  • Üst endoskopi sırasında yapılan işlemler (örneğin varislerin bant ligasyonu)
                  • Diğer ilaçlar, örneğin oktreotid (Sandostatin)
                  • Diğer cerrahi olmayan prosedürler (örneğin, portal basıncını azaltmak için TIPS adı verilen bir prosedür)
                  • Yüksek basınçlı portal venden daha düşük basınçlı damarlara şant (pasaj) oluşturmak için yapılan cerrahi bir operasyon varislere kan akışını ortadan kaldırabilir. Sirozu olmayan veya sadece erken sirozu olan PBC ve portal hipertansiyonlu hastalarda böyle bir cerrahi şant düşünülmesi uygundur. Bu hastalarda şant cerrahisinin riskleri ilerlemiş sirozu olan hastalara göre daha az olacaktır.

                  Hepatik ensefalopati tedavisi

                  Anormal uyku döngüsü, bozulmuş düşünme, garip davranış veya hepatik ensefalopatinin diğer belirtileri olan PBC hastaları genellikle düşük proteinli bir diyet ve oral laktuloz ile tedavi edilmelidir. Diyet proteini, hepatik ensefalopatide bulunan toksik bileşiklerin bir kaynağı olduğu için kısıtlanmıştır. Sıvı bir ilaç olan laktuloz, toksik bileşikleri kolonda hapseder. Sonuç olarak, kan dolaşımına emilemezler ve ensefalopati semptomlarına neden olurlar. Kolonda her zaman yeterli laktuloz bulunduğundan emin olmak için, hasta dozu günde 2 ila 3 yarı şekilli bağırsak hareketi üretecek şekilde ayarlamalıdır. Ensefalopati semptomları devam ederse, tedavi rejimine rifaximin gibi oral antibiyotikler eklenebilir.

                  Büyümüş dalak tedavisi

                  Büyümüş bir dalağın kan filtrasyon işlevi genellikle kırmızı kan hücrelerinde (anemi), beyaz kan hücrelerinde (lökopeni) ve trombositlerde (trombositopeni) sadece hafif azalma ile sonuçlanır. yani tedavi gerektirmez. Ancak şiddetli anemi, kan nakli veya eritropoietin veya kırmızı kan hücrelerinin üretimini uyaran bir hormon olan epoetin alfa (Epogen, Procrit) ile tedavi gerektirebilir. Beyaz kan hücrelerinin sayısı ciddi şekilde azalırsa, beyaz kan hücrelerini artırmak için granülosit-koloni uyarıcı faktör (G-CSF) adı verilen başka bir hormonal ilaç kullanılabilir. Mevcut bir G-CSF ilacına örnek olarak filgrastim (Neupogen) verilebilir.

                  Trombosit sayısını artırmak için henüz FDA onaylı bir ilaç bulunmamaktadır. Aspirin veya diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAIDS) trombosit fonksiyonlarını engelleyebileceğinden, gerekli bir önlem olarak trombosit düşüklüğü olan hastalar kullanmamalıdır. Düşük sayıda trombosit önemli kanama ile ilişkiliyse, genellikle trombosit transfüzyonu yapılmalıdır. Dalağın ameliyatla alınmasından (splenektomi denir) ameliyat sırasında aşırı kanama riski ve ilerlemiş karaciğer hastalığında anestezi riskinden dolayı mümkünse kaçınılmalıdır.

                  Sicca sendromunun tedavisi

                  Kuru gözler: Kronik kuru gözler için koruyucu içermeyen metilselüloz içeren suni gözyaşları kullanın. Bu yapay gözyaşları, kornea ülseri gibi kuru göz komplikasyonlarını önleyebilir. tükürük ancak kalın tükürük üretimini sürdürmek. Sakız çiğnemek veya küçük bir nesneyi emmek daha fazla sulu tükürüğü uyarabilir. Diğerlerinin ağzı sıvılarla nemlendirmesi gerekebilir. Ağız kuruluğu olan tüm hastaların yemek sırasında veya ağızdan ilaç alırken yutmaya yardımcı olması için yeterli miktarda sıvı almaları zorunludur. Bu hastaların çürük kontrolü için sık sık dişçi randevusu almaları da önerilir.

                  Kuru vajina: Ağrılı cinsel ilişkiyi önlemek için kayganlaştırıcı jöle önerilir. Bir kadın menopoz sonrası ise, vajinayı kaplayan hücrelerin işlevini iyileştirmek için östrojen kremleri de önerilir.

                  Raynaud fenomeninin tedavisi

                  Raynaud fenomeni olan PBC hastaları soğuğa maruz kalmayı kısıtlamalıdır. Soğuk ortamlarda bulunmaları gerektiğinde sıcak tutan giysiler, eldivenler ve ayakkabılar giyebilirler. Bazı hastalar, eldiven kullanmanın, örneğin donmuş gıda paketleri ve soğuk gazoz kutuları gibi buz gibi soğuk nesneleri tutarken sorunlardan kaçınmaya yardımcı olduğunu bulmuşlardır. Raynaud fenomeni olan tüm hastalar sigarayı bırakmalıdır çünkü sigara içmek el ve ayak damarlarındaki kan akışının azalmasına neden olur. Kalsiyum kanal blokerleri adı verilen ilaçlar, bazı hastaların el ve ayaklarındaki semptomlara yardımcı olur. Aynı zamanda, ne yazık ki, bu ilaçlar skleroderma ile ilişkili yutma zorluklarını daha da kötüleştirebilir.

                  Skleroderma tedavisi

                  Cildin sıkılaşması, kireçlenmesi veya telenjiektazi: Skleroderma hastalarında ciltte sıkılaşma, kalsiyum birikintileri veya telenjiektazileri önlemek veya tersine çevirmek için bilinen bir tedavi yoktur.

                  Yutma sorunları ve mide ekşimesi: Daha önce de belirtildiği gibi, sklerodermalı hastalarda mide ekşimesi veya yutma güçlüğü olabilir. Bu semptomları veya diğer skleroderma veya CREST sendromu kanıtlarını taşıyan hastaların:

                  • Proton pompa inhibitörleri
                  • adı verilen ilaçları almaları önerilir. (ÜFE) mide asidini azaltmak için.
                  • Yattıktan veya yattıktan sonraki 2 saat içinde yemek yemekten veya içmekten kaçının. yatağa gidiyor.
                  • Yatağın başını yaklaşık 6 ila 8 inç yükseltin. Bu hafif eğim, mide asidinin yemek borusuna kaçmasını önlemeye yardımcı olur.
                  • İç kısmın değerlendirilmesi için üst endoskopiden geçmesi için bir gastroenteroloğa (yemek borusu ve mide hastalıkları uzmanı) danışın. yemek borusu ve mide.
                  • Safra taşlarının tedavisi

                    Kolesterol safra taşları tarafından önlenebilir UDCA, PBC'nin kendisinin uzun süreli tedavisi için kullanılır. (ağızdan alınan UDCA, hastaların azınlığında kolesterol safra taşlarını gerçekten çözebilir.) semptomlara neden olmayan safra taşları var. Bu hastalar genellikle sadece gözlemlenmelidir, çünkü muhtemelen safra taşlarından hiçbir zaman semptom geliştirmeyecektir. Safra taşlarının semptomlara neden olup olmadığı düşünülmelidir. Bu semptomlar genellikle oldukça karakteristik karın ağrısı nöbetleridir. Bu ameliyat genellikle yapılmamalıdır , ancak bir hastada varsa hem ameliyattan hem de PBC'den kaynaklanan artan komplikasyon riski nedeniyle ileri

                    siroz. Bu durumda, daha az riskli prosedürler düşünülebilir veya safra taşları kolesterol tipi ise, safra taşlarını eritmeye çalışmak için UDCA (zaten PBC'yi tedavi etmek için kullanılmıyorsa) makul bir şekilde güvenli bir şekilde verilebilir. Doktorların hangi uzmanlıkları PBC'yi tedavi eder?

                    Çoğu zaman, insanlar
                    ile ilgili sorular için birinci basamak sağlık hizmetleri uzmanına başvuracaktır dışkılarının rengi. Bunlar, bebeklere ve çocuklara

                    ve yetişkinlere bakan sağlık profesyonellerini içerir. Dışkı rengi değişikliğinin nedenine bağlı olarak, belirli uzmanların dahil edilmesi gerekebilir. Örneğin kanama nedeniyle kırmızı veya siyah dışkı için endoskopi yapmak, mide veya bağırsakta kanama kaynağı aramak için bir gastroenterologa ihtiyaç duyulabilir. PBC'li hastalar genellikle gastroenterologlar ve/veya hepatologlar tarafından tedavi edilir. Komplikasyonların gelişmesi başka uzmanlara ihtiyaç duyulmasını gerektirebilir. Örneğin metabolik kemik hastalığının (osteoporoz) tedavisi için bir endokrinologa ihtiyaç duyulabilir. Hepatosellüler karsinom gelişen hastalar, onkolog, girişimsel radyolog ve karaciğer cerrahı dahil olmak üzere birkaç uzmanın yardımına ihtiyaç duyabilir. Karaciğer sirozu da dahil olmak üzere ilerlemiş karaciğer hastalığı olan hastalar, gelecekte bir aşamada karaciğer nakline ihtiyaç duyabilecekleri için bir nakil merkezine sevk edilmelidir.

                    PBC'de karaciğer transplantasyonunun rolü nedir?

                    Karaciğer transplantasyonu, karaciğer yetmezliği veya komplikasyonları nedeniyle erken ölüm riski altında olan PBC'li hastalar için hayat kurtarıcı bir operasyondur. siroz ve portal hipertansiyon. Mayo Risk Skoru, ursodeoksikolik asit ile tedavi edilip edilmediğine bakılmaksızın, hastalar için gelecekteki sonucun (prognoz) doğru bir tahminini sağlar. Birleşik Organ Paylaşım Ağı (UNOS), PBC'li hastaların ek bir yıl için PBC ile tahmini sağkalımları %95 veya daha az olduğunda karaciğer nakli için listelenmesine izin verir. Doktorların, sirozu olan tüm PBC'li hastalarda Mayo Risk Skorunu en az yılda bir kez hesaplamaları önerilir. dekompanse karaciğer hastalığı olarak da adlandırılan karaciğer hastalığı. Dekompanse karaciğer hastalığı, hastalarda karaciğerde yapılan düşük serum albümin ve kan pıhtılaşma faktörlerine ve asit, varis kanaması, ensefalopati veya hipersplenizm gibi portal venöz hipertansiyon komplikasyonlarına sahip olduğu anlamına gelir. Komplikasyonlar medikal tedaviye yanıt verse de vermese de hastalar dekompanse sirozlu olarak sınıflandırılır.

                    Nadiren, ileri siroz gelişmeden, karaciğer transplantasyonu, PBC'de klinik olarak feci birkaç durumda garanti edilir. Bu tür durumlara örnek olarak, ilerlemiş osteoporoz veya şiddetli, herhangi bir tıbbi tedavi ile giderilmeyen, güçten düşüren kaşıntıya bağlı tekrarlayan kırıklar ve daha da nadiren hepatopulmoner sendrom (ileri sirozda solunum zorluğu) sayılabilir. UNOS'un bölgesel inceleme komiteleri, bu özel durumlarda nakil başvurularını kabul eder ve karaciğer naklinin endike olup olmadığına hasta bazında karar verir.

                    PBC'de karaciğer transplantasyonunun sonucu mükemmeldir. Hastaların transplantasyondan iki veya daha fazla yıl sonra sağ kalımları genellikle %80'dir. Bu etkileyici hayatta kalma oranı, diğer birçok karaciğer hastalığı türü için nakledilen hastaların hayatta kalma oranından daha fazladır. AMA titreleri başarılı karaciğer transplantasyonunun ardından düşer, ancak genellikle kaybolmazlar. Bununla birlikte, hastaların az bir kısmı nakledilen karaciğerde tekrarlayan PBC geliştirir. İmmünosupresif ilaçların idame dozlarının transplantasyondan sonra daha yavaş azaltılmasının PBC'nin tekrarını önleyip önleyemeyeceğini görmek için çalışmalar yapılmaktadır. Tekrarlayan PBC teşhisi konduğunda, ilerlemeyi geciktirmek için ursodeoksikolik asit tedavisi başlatılır. Tekrarlayan PBC'si olan hastalar nadiren ikinci bir karaciğer nakline ihtiyaç duyacaktır.

                    PBC'nin geleceği nedir?

                    PBC'de devam eden ve gelecekteki araştırmaların amacı, önce küçük hücreyi yok eden iltihabı başlatan ve sürdüren süreçleri (mekanizmaları) daha iyi anlamaktır. safra kanallarını ve daha sonra hepatositleri serbest bırakır. Mantıksal olarak, bu mekanizmaların daha eksiksiz bir şekilde anlaşılması, hastalığın ilerlemesinde belirli önemli adımları engellemek için tasarlanmış yeni tedavi stratejileri ortaya çıkaracaktır.

                    PBC böyledir. Genellikle başlangıçta siroz gelişmesinden sonra teşhis edilen yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Gelecekteki tedaviler, muhtemelen, hastalığı ilerlemiş hastalara kıyasla erken hastalığı olan hastalar için farklı stratejiler içerecektir. Muhtemelen, PBC'nin erken evreleri olan hastalar, safra kanalları zaten harap olmuş hastalara kıyasla, safra kanalı yıkımının immünolojik mekanizmalarını bloke eden tedavilerden daha fazla fayda görecektir. Tersine, safra kanalları zaten tahrip olmuş hastalar, skar dokusu oluşumunu ve kolestazın toksik sonuçlarını önleyen tedavilerden daha fazla fayda görebilir.

                    Anahtar Başarıya ulaşmak, geçmişte yeterince finanse edilmemiş olan PBC'deki hem temel bilimin hem de klinik araştırmaların desteklenmesidir. PBC'nin geliştirilmesinde yer alan mekanizmaları ortaya çıkarmak için birkaç umut verici araştırma stratejisi izlenmektedir. Örneğin, hastalığa yakalanmış yakın akrabaları olan PBC'li hastaların genetik (kalıtsal) özelliklerini değerlendirmek için çalışmalar devam etmektedir. PBC'li tüm bu hastaları inceleyerek ve PBC'si olmayan diğer aile üyeleriyle karşılaştırarak, bu hastalığa yatkınlıkları daha iyi anlamak mümkün olabilir. Ek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde PBC hastalarını aynı yaş ve cinsiyetteki sağlıklı insanlarla karşılaştıracak büyük ölçekli bir çalışma yürütülmektedir. Karşılaştırma noktaları, yaşam deneyimlerini, alışkanlıklarını, diyetlerini, tıbbi ve cerrahi geçmişlerini, çocuk doğurma geçmişlerini ve çevresel toksinlere ve ilaçlara maruz kalmalarını içerecektir. Bu çalışma aynı şekilde PBC'ye yatkınlık hakkında önemli ipuçları sağlamalıdır. ya bakteri ya da virüs. Örneğin, bulaşıcı organizmaların proteinlerinin AMA otoantikorlarını uyardığı (ve otoantikorların sadece mitokondride bulunan antijenlere tepki verdiği) fikrini doğrulamak veya çürütmek için çalışmalar devam etmektedir. Diğer çalışmalar, küçük safra kanallarına doğru lenfosit göçü ve safra kanalı epitel hücrelerinin lenfosit öldürmesiyle ilgili mekanizmaları inceliyor. Bu çalışmalar sadece PBC'li

                    hastaları değil, aynı zamanda T-lenfositlerin küçük safra kanallarını yok ettiği birkaç hayvan modelini de içermektedir. PBC'de görülenle aynı şekilde. Bu çalışmalar nihayetinde, örneğin safra kanallarının T-lenfositler tarafından öldürülmesini engelleyerek PBC'yi tedavi etmenin yeni yollarını belirlemelidir.

                    Son olarak, PBC'de skar dokusu oluşumu ve kolestaz ile ilişkili diğer hastalıklar, siroz gelişimini önlemenin bir yolunu bulma umuduyla şimdi araştırılmaktadır. Siroz önlenebilirse, devam eden karaciğer iltihabı devam etse bile, birçok hasta portal venöz hipertansiyon komplikasyonlarını geliştirmeyebilir ve karaciğer yetmezliğine ilerlemeyebilir.

                    29.03.2021

                    Referanslar

                    Tıbbi olarak Venkatachala Mohan, MD tarafından gözden geçirilmiştir; Gastroenteroloji yan dal uzmanlığı olan Amerikan İç Hastalıkları Kurulu

                    REFERANSLAR:

                    Gıda ve Uyuşturucu Derneği. “FDA, nadir, kronik karaciğer hastalığı için Ocaliva'yı onayladı.” 31 Mayıs 2016.

                    Ulusal Ulusal Enstitüler Diyabet ve Sindirim ve Böbrek Hastalıkları. “Birincil Biliyer Siroz.” Nisan 2014'te güncellendi.

İlk yorum yapan siz olun

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.