İçeriğe geçmek için "Enter"a basın

Trombositopeni (Düşük Trombosit Sayısı): Nasıl Arttırılır, Nedenleri ve Belirtileri – Tmaeq

Trombositopeni (düşük trombosit sayısı) tanımı ve gerçekleri

Trombositopeninin belirti ve bulguları yorgunluk, kanama ve diğerlerini içerebilir.

  • Trombositopeni veya düşük trombosit sayısı normal trombosit sayısından düşüktür (mikrolitre başına 150.000 trombositten az)
  • Trombositopeni kalıtsal olabilir veya bazı ilaçların kullanımı gibi durumlar oluştuğunda edinilebilir.
  • Trombositopeni nedenleri üç gruba ayrılabilir:
  • Düşük üretim (viral enfeksiyonlar, vitamin eksiklikleri, aplastik anemi, ilaca bağlı)
  • Artan tahribat (ilaç, heparin kaynaklı) , idiyopatik, gebelik, bağışıklık sistemi)
  • Sekestrasyon (dalak büyümesi, yenidoğan, gebelik, gebelik nedeniyle)
  • Trombositopenik semptomlar şunları içerebilir:
  • Peteşi (ciltte küçük kırmızımsı lekelerle sonuçlanan yüzeysel küçük kanama alanları)

  • Yorgunluk
  • Purpura (kolay veya aşırı morarma)
  • Uzun süreli kanama kesikleri
  • Diş etlerinden veya burundan spontan kanama

  • Sarılık

  • Kadın için olağandışı ağır adet kanaması

  • İdrar veya dışkıda kan
  • Büyümüş dalak (splenomegali)
  • Durmayan kanama
  • DVT (derin ven trombozu)

  • Bu semptomlardan bir veya daha fazlasına sahip olan kişiler tıbbi yardım almalıdır. .
  • Trombositopeni için başvurulabilecek doktorlar arasında acil tıp, dahiliye, hematolog ve immünologlar bulunur.
  • Trombositopeni tanısı trombosit sayısını belirleyen kan testleri ile doğrulanır.

  • Trombositopeninin tedavisi nedene ve durumun ciddiyetine göre değişir.

  • Komplikasyonlar trombositopeni şiddetli olabilir (organ hasarı ve ölüm).
  • Nedenine bağlı olarak trombositopeni önlenebilir. Ancak birçok neden önlenemeyebilir.
  • Erken ve etkili bir şekilde tedavi edilirse trombositopeni prognozu genellikle iyidir. Ancak hastalık sürecinde daha geç teşhis edilirse veya neden HIT ise prognoz düşer.
  • Trombositopeni (düşük trombosit sayısı) nedir?

    Trombositler, sonunda kan pıhtısı oluşumuna yol açan bir dizi reaksiyon başlatır.

  • Trombositopeni normal trombosit sayısından düşüktür (mikrolitre başına 150.000 trombositten az).
  • Normal trombosit sayısı kandaki mikrolitre başına 150.000 ila 400.000 arasındadır.
  • Plateletler, beyaz ve kırmızı kan hücreleriyle birlikte kanın hücresel bileşenlerinden biridir. Trombositler pıhtılaşma ve kanamada önemli bir rol oynar. Trombositler, kandaki diğer hücrelere benzer şekilde kemik iliğinde yapılır. Trombositler, kemik iliğinde bulunan büyük hücreler olan megakaryositlerden kaynaklanır. Bu megakaryositlerin parçaları, kan dolaşımına salınan trombositlerdir. Dolaşımdaki trombositler, kemik iliğinden salınan trombositlerin yaklaşık üçte ikisini oluşturur. Diğer üçte biri tipik olarak dalakta depolanır (sekestre edilir). , daha sonra dolaşımdan çıkarılırlar. Kandaki trombosit sayısı trombosit sayısı olarak adlandırılır ve normalde mikrolitre (litrenin milyonda biri) kan başına 150.000 ila 400.000 arasındadır.

    • 150.000'den az trombosit sayısı trombositopeni olarak adlandırılır.
    • 400.000'den fazla trombosit sayısına trombositoz denir. pıhtılaşma. Trombositler, sonunda bir kan pıhtısı oluşumuna yol açan bir dizi reaksiyon başlatır. Kan damarlarında dolaşırlar ve vücutta herhangi bir kanama veya yaralanma varsa aktive olurlar. Bazı kimyasallar, trombositlerin aktive olmasını ve pıhtılaşmayı başlatmak için sistemin diğer bileşenlerine katılmasını işaret eden yaralı kan damarlarından veya diğer yapılardan salınır. Aktive edildiğinde trombositler yapışkan hale gelir ve hasarlı kan damarını veya dokuyu tıkayarak kanamayı yavaşlatmak ve durdurmak için birbirine ve yaralanma bölgesindeki kan damarı duvarına yapışır (hemostaz).

      Trombositopenide trombosit sayıları azalsa da işlevlerinin çoğu zaman tamamen bozulmadan kaldığını not etmek önemlidir. Normal trombosit sayısına rağmen trombosit fonksiyonunda bozulmaya neden olabilen başka bozukluklar da mevcuttur.

      Trombosit sayısının 10.000'in altında olması ciddi trombositopenidir ve spontan kanamaya neden olabilir. Hafif trombositopenide pıhtılaşma veya kanama yollarında herhangi bir yan etki görülmeyebilir. Bu etkiler kişiden kişiye farklı düşük trombosit sayılarına göre değişir.

      SORU

    • Orak hücre hastalığı adını bir tarım aletinden almıştır.
      Cevap

      Trombositopeninin belirtileri nelerdir?

    • Birçok durumda trombositopeni, özellikle hafifse hiçbir belirti göstermeyebilir,
      ve sadece diğer
      için yapılan rutin kan tetkiklerinde tesadüfen tespit edilebilir. sebepler. Ancak trombositopeninin belirti ve bulguları şunları içerebilir:
    • İçine yüzeysel kanama
      deride küçük kırmızımsı lekeler (peteşiler)
    • Yorgunluk
    • Kolay veya aşırı morarma (purpura)
    • Uzun süreli kanama kesikleri
    • Diş etlerinden veya
      burundan spontan kanama
    • Sarılık
    • Ağır adet kanaması yani kişi için olağandışı
    • İdrar veya dışkıda kan
    • Dalak büyümesi
    • Durmayan kanama

        DVT (derin ven trombozu)

    • Trombositopeniye ne sebep olur?

      Düşük trombosit sayısı veya trombositopeni, çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. Genel olarak şu şekilde ayrılabilirler:

    • azalmış trombosit üretimi,
    • artan trombosit yıkımı veya tüketimi veya
    • artmış dalak sekestrasyonu (dolaşımdaki trombositlerin yakalanması) dalakta).
    • Trombositopeninin en yaygın ve önemli nedenlerinden bazıları aşağıda özetlenmiştir.

      Trombosit üretiminde azalma

      Trombosit üretiminde azalma genellikle kemik iliği problemiyle ilişkilidir. Bu durumların bazılarında alyuvar ve akyuvar üretimi de etkilenebilir. Kemik iliğini etkileyen viral enfeksiyonlar, örneğin

    • parvovirus,
    • kızamıkçık,
    • kabakulak,
    • suçiçeği (suçiçeği),
    • hepatit C,
    • Epstein-Barr virüsü, ve

        HIV.

  • Aplastik anemi, pansitopeni olarak da adlandırılan, kemik iliği herhangi bir kan hücresi (kırmızı hücreler, beyaz hücreler ve trombositler) üretemediğinde kullanılan genel bir terimdir. Buna bazı viral enfeksiyonlar (parvovirüs veya HIV), ilaçlar (altın, kloramfenikol, fenitoin [Dilantin], valproat [Depakote]) veya radyasyon neden olabilir veya nadiren doğuştan olabilir (Fanconi anemisi).
  • Kemoterapi ilaçları sıklıkla kemik iliği baskılanmasına neden olarak trombositopeniye neden olur.

  • Tiyazid diüretikleri gibi kemoterapi dışındaki bazı ilaçlar trombosit üretimini baskılayabilir.
  • Kemik iliği ve kan kanserleri (lösemi) veya lenf düğümleri kanserleri (lenfoma) çeşitli derecelerde trombositopeniye neden olabilir.
  • Diğer organlardan kaynaklanan kanserler bazen kemik iliğine sızabilir (istila edebilir) ve trombosit üretiminin bozulmasına neden olabilir.
  • Uzun süreli alkol, kemik iliğinin doğrudan toksisitesine neden olabilir.
  • B12 vitamini ve folik asit eksikliği, düşük trombosit üretimine neden olabilir. kemik iliği.

    SLAYT GÖSTERİSİ

    Yorgunluğun En Yaygın 14 Nedeni Slayt gösterisine bakın

    Artan trombosit yıkımı veya tüketimi

    Bir takım tıbbi durumlarda artan trombosit yıkımı veya tüketimi görülebilir. Bağışıklık ile ilgili ve bağışıklık ile ilgili olmayan nedenler olarak ikiye ayrılabilirler.

    Birçok ilaç trombositlere karşı immünolojik reaksiyona neden olarak trombosit sayısının azalmasına neden olabilir. ilaca bağlı trombositopeni. Bazı örnekler şunları içerebilir:

  • sülfonamid antibiyotikler,
    • karbamazepin [Depakote],
    • digoksin (Lanoxin) ),
    • kinin (Quinerva, Quinite, QM-260),
    • kinidin (Quinaglute, Quinidex),
    • asetaminofen (Tylenol ve diğerleri) ), ve
    • rifampin.
  • Yaygın olarak kullanılan bir kan sulandırıcı olan heparin ve benzer ilaçlar [enoksaparin gibi düşük moleküler ağırlıklı heparinler (Lovenox) bazen trombositlere karşı bir bağışıklık tepkisini indükleyerek trombositlerin hızlı ve ciddi şekilde tahrip olmasına neden olabilir. Bu durum heparin kaynaklı trombositopeni veya HIT olarak adlandırılır. HIT tip 1'de HIT yaklaşık 1 ila 2 gün arasında gelişir ve heparin trombosit aktivasyonunun doğrudan etkisi nedeniyle oluşan immün olmayan bir hastalıktır. Bununla birlikte, HIT tip 2, heparine maruz kaldıktan yaklaşık 4 ila 10 gün sonra ortaya çıkan ve yaşamı ve uzuvları tehdit eden komplikasyonlara dönüşebilen immün aracılı bir hastalıktır. HIT genellikle kanama problemleriyle değil, DVT ve pulmoner emboli ile işaretlenir. Tanı klinik bulgulara dayanır ve trombosit sayısında %30 düşüş, DVT gibi akut trombotik olay, heparin-PF4 antikorlarının varlığı ve heparin kesildikten sonra trombositopeninin düzelmesi gibi laboratuvar bulguları ile desteklenir. HIT tedavisine yönelik yönergeler bu makalede ele alınamayacak kadar ayrıntılıdır ancak referans 2'de bulunabilir.
  • İdiyopatik trombositopenik purpura (ITP) ) bağışıklık sisteminin trombositlere saldırdığı bir durumdur. Şiddetli koşullarda, ITP çok düşük trombosit sayılarına neden olabilir. Yetişkinlerde, bu genellikle kronik (uzun süredir devam eden) bir durumdur, oysa çocuklarda viral bir enfeksiyondan sonra akut olarak ortaya çıkabilir. Bu genellikle bir dışlama teşhisidir, yani diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.
  • Sistemik lupus gibi bazı romatolojik durumlar eritematozus (SLE) veya diğer otoimmün durumlar (bağ dokusu hastalıkları), trombosit yıkımına neden olabilir.

  • Kan ürünleri ve organ nakli transplantasyon bazen trombositopeni ile sonuçlanan immünolojik bozukluklara neden olabilir.
  • Trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve hemolitik üremik sendrom (HUS) birbiriyle ilişkilidir. kandaki bazı enfeksiyon bakterilerinden kaynaklanan bağışıklık dışı tüketime dayalı trombositopeniye, hamilelik, bazı metastatik kanserler veya kemoterapiye neden olabilen durumlar. Bu durumların diğer belirtileri arasında böbrek yetmezliği, konfüzyon, anemi (hemolitik) ve ateş bulunur. Klasik HÜS büyük ölçüde çocuklarda görülür ve genellikle belirli bir Escherichia coli

    suşu ile bir enfeksiyonun sonucu olarak düşünülür. bakteri (E. coli

    O157:H7) bulaşıcı ishale neden olur.

  • HELLP sendromu (hemoliz, karaciğer testlerinde yükselme) , düşük trombosit), hamilelik sırasında ortaya çıkabilecek ve karaciğer enzimlerinin yükselmesini ve anemiyi (özellikle, hemolitik anemi veya kırmızı kan hücrelerinin yırtılmasını) içerebilen başka bir immün olmayan trombositopenidir.
  • Dissemine intravasküler koagülopati (DIC), ezici enfeksiyonlar, travmalar, yanıklar veya hamileliğin bir komplikasyonu olabilen nadir fakat ciddi bir durumdur.
  • Kan damarlarının yaralanması veya iltihaplanması (vaskülit) ve bazen yapay kalp kapakçıkları trombositlerin artan yıkımına neden olabilir.
  • Şiddetli enfeksiyonlar (sepsis) veya travma bazen tüketime bağlı trombositopeniye (DIC olmadan) neden olabilir.
  • MedicineNet'in Genel Sağlık Bültenine Abone Ol

    Gönder'e tıklayarak, MedicineNet'in Hüküm ve Koşullarını ve Gizlilik Politikasını kabul ediyorum ve MedicineNet'in aboneliklerinden istediğim zaman çıkabileceğimi anlıyorum.

    Splenik sekestrasyon

    Dalak sekestrasyonu, çeşitli nedenlerle dalağın büyümesi veya işlevindeki değişiklik sonucu trombosit sayılarının düşmesine de yol açabilir. Dalak büyüdüğünde, normal trombosit miktarından daha fazlasını tutabilir (saklayabilir). Dalak büyümesine bağlı trombositopeninin yaygın nedenleri arasında portal hipertansiyonlu ileri karaciğer hastalığı (örneğin kronik hepatit B veya C'den kaynaklanan siroz) ve kan kanserleri (lösemiler veya lenfomalar) yer alabilir.

    • Dilüsyonel trombositopeni, kısa sürede birkaç ünite transfüze edilmiş kırmızı kan hücresinin şiddetli kanaması ve transfüzyonundan kaynaklanabilir.
    • Psödotrombositopeni (yanlış trombositopeni), tam kan sayımı analizinde (CBC) görülen trombosit sayısının yanlışlıkla düşük görünebildiği, yaygın olarak karşılaşılan bir durumdur. trombositlerin bir araya toplanması. Bu, yapay olarak azaltılmış bir otomatik sayıma yol açabilir. Bundan şüpheleniliyorsa, tekrar analiz için trombositlerin kümelenmesini önleyen bir malzeme içeren bir tüpte kan yeniden alınabilir. Periferik yayma incelemesi trombosit kümelenmesini belirleyecektir.
    • Trombositopeni doğumda da mevcut olabilir, buna neonatal trombositopeni denir. Bu vakaların çoğuna yukarıdakilere benzer süreçler neden olabilir, ancak bunlar bazen nadir görülen genetik durumlarla ilişkili olabilir.
    • Trombositopeni için ne zaman tıbbi yardım almalıyım?

    • Rutin kan tetkiklerinde trombositopeni saptanırsa, genellikle ele alınır ve araştırılır. testi sipariş eden doktor tarafından. Trombositopenisi olduğu bilinen kişilerde tanı ve ciddiyetine göre takip bakımına karar verilir. Bununla birlikte, bir kişi yukarıda sıralanan semptomlardan bir veya daha fazlasına sahipse, trombositopeni bazı kişilerde hızla kötüleşip ciddileşebileceğinden bir sağlık uzmanına başvurmalıdır.

      Trombositopenili kişiler genellikle başlangıçta dahiliye veya aile hekimi tarafından bakılır. Bazen, kan hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir doktora (hematolog) danışmak, daha kapsamlı bir araştırma veya tedavi için yardımcı olabilir, ancak diğerleri ek yardım gerektirebilir.

      Kimden

      Trombositopeni (düşük trombosit sayısı) hangi doktorların tedavi ettiği?

      Bazı birinci basamak doktorları ve çocuk doktorları olmasına rağmen Trombositopeniyi tedavi edebilir, sorunu veya altta yatan nedeni tedavi etmek ve teşhis etmek için ihtiyaç duyulabilecek diğer uzmanlar şunlardır:

    • acil tıp,

    • hematologlar,
    • iç hastalıkları,
    • yoğun bakım ve
    • immünologlar.

      Trombositopeni nasıl teşhis edilir?

      Trombositopeni genellikle başka nedenlerle yapılan rutin kan tetkiklerinde tesadüfen saptanır. Trombositler, kırmızı kan hücreleri ve beyaz kan hücreleri hakkında da bilgi içeren tam kan sayımının (CBC) bir bileşenidir.

      ilk kez, psödo trombositopeniyi dışlamak için tam kan sayımını tekrarlamak ihtiyatlıdır (yukarıya bakın). Tekrarlanan CBC, düşük trombosit sayısını doğrularsa, daha fazla değerlendirme başlayabilir.

      Tespit edildikten sonra, doktor tarafından trombositopeninin nedeni araştırılabilir.

    • Bu değerlendirmenin en önemli kısmı hastanın kapsamlı bir fizik muayenesi ve tıbbi öyküsüdür. Tıbbi öyküde, tüm ilaçların tam listesi rutin olarak gözden geçirilir. önceden bilinen düşük trombosit sayısı öyküsünün, ailede trombositopeni öyküsünün, yakın zamanda geçirilen enfeksiyonların, önceki kanserlerin, diğer otoimmün bozuklukların veya karaciğer hastalığının gözden geçirilmesini içerir.

    Aşırı kanama veya morarma ile ilgili semptomların gözden geçirilmesi de ek bilgi sağlayabilir.

    • Kapsamlı bir fizik muayenenin bir parçası olarak, ağız boşluğundaki deriye ve mukus zarına peteşi veya purpura veya diğer kanama belirtileri için özel dikkat gösterilebilir. .
    • Karın muayenesinde dalak büyümesi (splenomegali) önemli tanısal ipuçları sağlayabilir.

    Ek test ve değerlendirme yapmanın aciliyeti, büyük ölçüde trombosit sayısının ne kadar düşük olduğuna bağlıdır. kan sayımı ve klinik durumunun ne olabileceği.

  • Örneğin bir kişide ameliyat olması gereken ve trombosit sayısı 50.000'in altında olan, trombositopenisi 100.000 trombosit ile yıllık bir kan çalışmasında trombositopeni saptanan kişiye göre öncelikli olacaktır.
  • CBC'nin diğer bileşenlerinin kapsamlı bir incelemesi, düşük trombosit sayısının değerlendirilmesindeki en önemli adımlardan biridir. CBC bize

  • anemi gibi başka kan hastalıklarının olup olmadığını söyleyebilir. düşük alyuvar sayısı veya hemoglobin),
  • eritrositoz (yüksek alyuvar sayısı veya hemoglobin),
  • lökopeni (düşük beyaz küre sayısı) veya

    lökositoz (yüksek beyaz kan hücresi sayımı).

  • Bu anormallikler trombositopeninin potansiyel nedeni olarak kemik iliği problemlerini önerebilir.
  • Anormal şekilli veya yırtılmış kırmızı kan yaymasında görülen hücreler (şistositler) HELLP, TTP veya HUS kanıtı önerebilir (yukarıya bakın).
  • CBC'deki diğer bir ipucu, kandaki ortalama trombosit boyutunun bir tahmini olan ortalama trombosit hacmi veya MPV'dir.

    • Düşük bir MPV numarası trombosit üretim sorununa işaret edebilir, oysa ve

    • yüksek bir sayı belirtebilir buruşuk tahribat.
  • Aşağıdakiler de dahil olmak üzere diğer kan çalışmalarını da gözden geçirmek önemlidir
  • tam metabolik panel,

  • pıhtılaşma paneli ve
  • idrar tahlili.
  • Bu testlerdeki bazı anormallikler düşündürebilir

    • ileri karaciğer hastalığı (siroz),
    • böbrek sorunları (böbrek yetmezliği) veya
    • altta yatan diğer ilgili tıbbi durumlar.

    HIT veya ITP gibi bazı trombositopeni vakalarında antikorlarla ek testler faydalı olabilir.

  • Kemik iliği sorunundan şüpheleniliyorsa bazen kemik iliği biyopsisi yapılabilir.
  • Trombositopeni (düşük trombosit sayısı) tedavisi nedir?

    Trombositopeninin tedavisi büyük ölçüde nedene bağlıdır. e ve durumun ciddiyeti.

  • Bazı durumlar özel veya acil tedaviler gerektirebilir, diğerlerinin ise sadece ara sıra kan alımı ve trombosit düzeylerinin izlenmesi ile yönetilmesi gerekir.

  • Oto-immün trombositopeni veya ITP'de , trombositlerin yıkımını bozmak için bağışıklık sistemini baskılamak için steroidler kullanılabilir. Daha ciddi vakalarda, bağışıklık sürecini değiştirmek için intravenöz immünoglobulinler (IVIG) veya monoklonal antikorlar da verilebilir.
  • Refrakter vakalarda splenektomi (dalağın alınması) gerekebilir.

  • Bir ilacın neden olduğu düşünülüyorsa düşük trombosit sayısı, daha sonra denetleyen doktor tarafından kesilebilir. HIT'li hastalarda,
    • düşük moleküler ağırlıklı heparin ( Lovenox gibi), trombositlere karşı daha fazla bağışıklık tepkisini hemen önlemek için.
    • TTP veya HÜS teşhisi konulursa tedavi plazma değişimi, plazmaferez veya ekulizumab içerebilir.
    • Şiddetli böbrek yetmezliği olan durumlarda diyaliz gerekebilir.

  • Genel olarak trombosit transfüzyonu gerekli değildir. düşük trombositler (50.000'den az) aktif kanama veya kanamaya sahiptir veya cerrahi veya diğer invaziv prosedürlere ihtiyaç duyar.
  • Sıklıkla, sayı 10.000'den az ise kanama olmaksızın trombosit transfüzyonu önerilebilir.

  • Şüpheli HIT vakalarında veya TTP, trombosit transfüzyonu önerilmeyebilir çünkü yeni trombositler potansiyel olarak durumu daha da kötüleştirebilir ve daha uzun sürebilir.
  • Trombositopeninin komplikasyonları nelerdir?

  • Trombositopeninin komplikasyonları, bir kesik sonrası aşırı kanama veya kanama ve majör yaralanma ile sonuçlanan bir yaralanma olabilir. kan kaybı. Ancak trombositopeniye bağlı spontan kanama (herhangi bir yaralanma veya yırtılma olmaksızın) trombosit sayısı 10.000'den az olmadıkça nadirdir.

    Diğer komplikasyonlar ilişkili olabilir

  • Örneğin, lupus ile ilgili otoimmün trombositopeni lupusun diğer komplikasyonları ile ilişkili olabilir.
  • TTP veya HUS şiddetli anemi, konfüzyon veya diğer nörolojik değişiklikler dahil olmak üzere birçok komplikasyona sahip olabilir, veya böbrek yetmezliği.
  • 2016 çalışmasına göre HIT için ölüm oranı yaklaşık %20 ila %30'dur.

  • Trombositopeni önlenebilir mi?

    Genel olarak trombositopeni nedeni biliniyorsa ve önlenebilirse önlenebilir.

    • Örneğin, belirli bir ilacın bir kişide düşük trombosit sayısına neden olduğu tespit edilirse, gelecekte kullanılması gerekir.
    • Alkole bağlı trombositopenisi olduğu bilinen kişilerde alkolden uzak durulması teşvik edilmelidir.
    • Heparine bağlı trombositopeni tanısı konan kişilerde tüm heparin ürünlerinin şimdiki ve gelecekteki kullanımından kaçınılmalıdır.

    Trombositopenisi (düşük trombosit sayısı) olan bir kişinin prognozu nedir?

    • Trombositopenisi olan birinin prognozu, hastalığın nedenine ve ciddiyetine bağlıdır.
    • Genellikle trombositopeni erken teşhis edildiğinde sonuçlar çok iyidir.
    • Ancak, gecikmiş tanı, her biri daha korunaklı bir prognoza sahip olan kalp krizi, organ hasarı (örneğin dalak, bağırsak, böbrek) ve pulmoner emboli arasında değişen sorunlara neden olabilir.
  • HIT, daha önce de belirtildiği gibi ciddidir ve hala ölüm oranı vardır.

    Tıbbi olarak 19/10/2021 tarihinde gözden geçirilmiştir

    Referanslar

    Joseph Palermo, DO tarafından tıbbi olarak gözden geçirilmiştir; Kurul Sertifikası: Dahiliye/Geriatri

    REFERANS:

    Kasper, DL, et al., ed. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19. Baskı. Amerika Birleşik Devletleri: McGraw-Hill Education, 2015.

  • İlk yorum yapan siz olun

    Bir cevap yazın

    E-posta hesabınız yayımlanmayacak.